Svalová dystrofia: význam, príčiny a liečba

Svalové dystrofia sú rôzne genetické (dedičné) ochorenia, ktoré majú rôzne formy. Tieto poruchy sa prejavujú predovšetkým ochabovaním svalov v oblasti pohybovej sústavy, vo vážnejších prípadoch aj životne dôležitých orgánov. Hoci sa stav nedá liečiť ani zvrátiť, možno vhodnou terapiou mierniť prejavy a spomaliť rozvoj problémov. V súčasnej dobe prebiehajú ďalšie štúdie a výskumy, ako proti svalovým dystrofiám bojovať, ako ich zmierniť či dokonca ako im predchádzať.

Svalové dystrofia majú dlhú históriu štúdia, ktorá siaha až do 19. storočia, keď lekári začali skúmať prípady pacientov s charakteris­tickými svalovými postihnutiami. V priebehu rokov boli popisované prvé prípady dospievajúcich chlapcov s výraznými svalovými atrofiami. Ochorenie bolo prvýkrát dôkladne popísané francúzskym neurológom Guillaumom Benjaminom Amand Duchennom v roku 1868, preto aj tento typ nesie jeho meno (DMD). Miernejšia varianta bola zase pomenovaná po nemeckom lekárovi Peterovi Elimu Beckerovi, ktorý ju spomenul v roku 1950.

 

V 20. storočí sa vedci začali viac zameriavať na genetickú povahu svalových dystrofií. V roku 1986 tím vedcov na čele s Louisom Kunkelom a Ericom Hoffmanom izoloval gén, ktorý túto poruchu kóduje. Nasledujúci rok bol objavený proteín spojený s týmto génom, ktorý bol pomenovaný dystrofín. Začala sa éra vedeckej práce na terapeutických prístupoch, v ktorých sa stali priekopníkmi predovšetkým americký vedec Stanley F. Nelson alebo britská genetička Kay Davies.

Muskulárna dystrofia je progresívne hereditárne ochorenia, ktoré je spôsobené mutáciami v génoch. Produktom týchto génov sú proteíny, ktoré sú funkčne alebo štruktúrne zapojené do svalového vlákna. Pri mutácii týchto génov, dochádza k poruchám proteínov a teda aj svalstva. Tieto mutácie môžu mať mnoho variantov, preto aj ochorenie má rôznorodé prejavy.

 

Dedičnosť týchto ochorení je rôzne a odvíja sa od typu dystrofie. Nie vždy však platí pravidlo, že pokiaľ rodičia nemajú svalovú dystrofiu, nebudú ňou trpieť ani deti. Existuje riziko, že obaja partneri sú iba prenášačmi chybného génu a problémy sa prejavia až u potomkov, ktorí získajú po rodičoch obe chybné kópie génov.

 

V niektorých prípadoch je dedičnosť veľmi špecifická. Napríklad Duchennova a Beckerova dystrofia sú spojené s recesívnymi mutáciami na géne na chromozóme X. To znamená, že sa výrazne častejšie vyskytujú u chlapcov, pretože ich chromozomálna genetická výbava je XY (teda iba jeden chromozóm X), zatiaľ čo dievčatká majú XX  (a nižšie riziko prejavu recesívnej gonozomálnej mutácie).

Klinické prejavy svalových dystrofií môžu byť rôzne a závisia predovšetkým od konkrétneho typu ochorenia, od štádia choroby a jeho závažnosti. Všeobecne sa svalové dystrofie prejavujú ochabovaním jednej alebo viacerých svalových skupín a stratou svalovej hmoty. Postup je pozvoľný. Slabosť sa obvykle začína prejavovať už v ranom detstve, ale môže sa objaviť aj v dospelosti.

 

Tým, ako sa svalové bunky rozpadajú a nahrádzajú väzivom zapríčiňuje ďalšie pridružené javy. Predovšetkým obmedzuje schopnosť človeka vykonávať bežné pohyby vrátane tých najzákladnejších ako je chôdza, zdvíhanie predmetov a iné bežné denné aktivity. Duchennovu svalovú dystrofiu sprevádza ťažké skrivenie chrbtice alebo skolióza. U závažnejších typov sú zasiahnuté aj svaly ovládajúce životne dôležité orgány – napríklad dýchacieho ústrojenstva alebo srdca. Hrozia tak dýchacie problémy a vznik arytmií či srdcové zlyhanie.

 

Postupné oslabenie svalov môže viesť k strate schopnosti vykonávať bežné každodenné činnosti, čo má zásadný negatívny vplyv na kvalitu života osôb postihnutých touto genetickou poruchou. V niektorých prípadoch sú jedinci úplne odkázaní na starostlivosť blízkych či potrebujú pravidelný lekársky dozor. 

Duchennova svalová dystrofia

Patrí k najčastejším svalovým ochoreniam detského veku. Prvé príznaky zahŕňajú obvykle oneskorenie motorického vývoja, problémy s behaním alebo s chôdzou do a zo schodov. Typické známky ochorenia sa manifestujú obvykle okolo tretieho roku života, objavujú sa problémy s chôdzou, ktorá je kolísajúca a nestabilná, dochádza k ochabovaniu panvového svalstva a svalov nôh. Po období relatívnej stabilizácie dochádza obvykle po šiestom roku veku k progresii svalovej slabosti, chlapci postupne strácajú schopnosť samostatnej chôdze (väčšinou medzi 8. až 12. rokom veku) a je nutné upútanie na invalidný vozík. Z dôvodu respiračných či srdcových zlyhaní mávajú pacienti priemerný vek dožitia okolo 25 až 30 rokov.

Ochorenie je spôsobené mutáciami v géne, ktorý kóduje tvorbu proteínu dystrofínu. Ten je dôležitý pre správnu kontrakciu a relaxáciu svalu. Geneticky je táto porucha viazaná na chromozóm X s recesívnou formou. Z toho dôvodu sa vyskytuje prevažne u chlapcov. Tí môžu chybný gén zdediť po matke, ktorá netuší, že má tento poškodený gén. Dievčatá sú zvyčajne asymptomatickými prenášačkami s minimálnymi problémami.

 

Beckerova svalová dystrofia

Beckerova svalová dystrofia sa začína prejavovať v detstve alebo v puberte. V mnohých ohľadoch sa podobá známejšej Duchennovej dystrofii, avšak jedná sa o miernejší typ. Prvými príznakmi sú celková telesná slabosť a svalové kŕče. Medzi nasledujúce príznaky patria ťažkosti pri rýchlej chôdzi, chôdzi do schodov alebo pri behu, ťažkosti pri zdvíhaní ťažkých bremien, strata svalovej hmoty (najmä oblasť ramien, horných a dolných končatín). Neschopnosť chôdze nastupuje spravidla okolo 40. až 50. roku života. Tiež je tu riziko porúch svaloviny srdca a dýchacej sústavy, avšak nie tak závažné a rýchlo nastupujúce ako u Duchennovej dystrofie.

Dedičnosť je rovnaká ako v predchádzajúcom prípade a postihuje aj primárne chlapcov. Pravdepodobnosť, že syn ženy, ktorá je prenášačkou, ochorenie zdedí, je 50 %. Dcéry sú rovnako pravdepodobnými prenášačkami.

 

Myotonická dystrofia

Myotonická dystrofia je najčastejšia svalová dystrofia dospelého veku a zároveň sa jedná o pomerne vzácnejšie postihnutie. Slovo myotonická značí jeden z hlavných prejavov tohto ochorenia, ktorým je myotónia – porucha relaxácie svalu vôľou. To v praxi znamená napríklad ťažkosti pustiť predmet či inak uvoľniť zovretie, ale aj tuhnutie jazyka, čo spôsobuje poruchovú výslovnosti. Výrazne pomáha rozcvičovaniu, naopak chlad problémy zhoršuje. Ďalej potom dochádza k už popísaným problémom s ochabovaním svalov – problematická chôdza a zdvíhanie sa aj motorika. Nie je tiež vylúčené zasiahnutie dýchacej sústavy a srdca, avšak nie je to pravidlom.

Vyskytuje sa v dvoch formách: myotonická dystrofia 1. typu (MD1) a 2. typu (MD2). Tie sa od seba odlišujú svojimi prejavmi a príčinou, ale majú aj niekoľko spoločných znakov. Je to v prvom rade svalová slabosť, myotónia a postihnutie ďalších orgánov mimo kostrové svaly (predovšetkým šedý zákal a kardiálne postihnutie). Typ 2 máva všeobecne miernejšie prejavy a neskorší nástup (2. až 4. dekáda života). Naproti tomu typ 1 sa môže objaviť už v detstve. Obe choroby zasahujú aj ďalšie orgánové systémy, avšak je charakteristické, že orgánové postihnutia sú u MD1 skôr, častejšie a väčšieho stupňa.

Pre oba typy je spoločné, že príčinou choroby je expanzia nukleotidových sekvencií, avšak pre každú chorobu sa jedná o iné sekvencie a iného génu. Obe choroby sú s autozomálne dominantnou dedičnosťou – dedia sa priamo, neexistujú skrytí prenášači. Pokiaľ jeden z rodičov touto poruchou trpí (hoci sa napríklad v skorom veku ešte neprejavila), je 50% šanca, že ich dieťa bude postihnuté tiež.

 

FSHD (Facioscapulo­humeral svalová dystrofia)

FSHD patrí medzi miernejšie poruchy a začína sa prejavovať v neskoršom detskom veku alebo v puberte, iba v 10 až 30 percentách sa vyskytne už v dojčenskom veku. Postihuje predovšetkým svalstvo tváre, lopatiek a paží, avšak dochádza aj k oslabeniu iných svalov (dolných končatín, brušné svaly, panvové). Vzhľadom na oslabenie tvárového svalstva býva problémové sa usmiať alebo piť pomocou slamky. Približne len každý piaty človek s touto poruchou je odkázaný na invalidný vozík. Bežné je asymetrické ochabovanie svalstva. Choroba spravidla postupuje veľmi pomaly a len zriedka zasiahne srdce a dýchaciu sústavu. Z tohto dôvodu nie je FSHD považovaná za život ohrozujúci alebo skracujúci dĺžku dožitia. Medzi hlavné problémy patrí deformity kĺbov a chrbtice alebo mierne poškodenie sluchu.

Choroba je geneticky spojená s chybou, ktorá zapríčiňuje skrátenie segmentu DNA na chromozóme 4. Geneticky sú možné dve varianty ochorenia, ktoré sú od seba klinicky nerozpoznateľné (FSHD1 a FSHD2). Varianta 1 s autozomálne dominantným typom dedičnosti tvorí cca 95% prípadov, FSHD2 sa dedí ako digenetická choroba vyžadujúca dedičnosť dvoch nezávislých genetických faktorov.

 

LGMD (Limb-Girdle svalová dystrofia)

Ide o súbor porúch a opäť existuje niekoľko podtypov. Tieto poruchy všeobecne postihujú predovšetkým svalstvo okolo bokov, panvy a ramien, známe aj ako pletencové svalstvo, preto sa im tiež hovorí pletencová svalová dystrofia. Kvôli tomu sú osoby trpiace LGMD často upútané na vozík. Choroba sa môže objaviť v rôznom veku. Všeobecne platí, že pri skoršom prejave je postup rýchlejší a postihnutie vážnejšie. Pri výskyte v neskoršom veku sa spravidla jedná o miernejšiu formu. V niektorých prípadoch môže dôjsť aj k zasiahnutiu srdcovej svaloviny a dýchacieho systému, avšak nie tak často ako u iných druhov dystrofií svalov a zvyčajne nie tak závažne.

Patogénne mutácie sú nájdené v génoch na produkciu proteínu spojených s dystrofínom a proteíny kontraktilného aparátu. Približne 10 % LGMD má dominantnú dedičnosť (prejav u jedného z rodičov = 50 % šanca na postihnutie dieťaťa a žiadni prenášači) a 90 % LGMD má recesívny typ dedičnosti (pokiaľ sú obaja rodičia zdraví, ale sú prenášačmi, bude šanca 25 %, že bude dieťa postihnuté touto chorobou, 50% že bude zdravé ale prenášač a 25%, že vôbec neponesie chybný gén. Na pohlaví táto svalová dystrofia nezávisí.

Diagnostika je náročná, a to ako znalosťou rôznych variant v týchto ochorení, tak aj časovo a materiálne. Pre správnu diagnózu je potrebné použiť rôzne vyšetrovacie algoritmy a sadu pomocných vyšetrení. Definitívna diagnostika býva odkázaná na neuromuskulárne centrá a poradne, avšak základné a najčastejšie typy dystrofií možno odhaliť v bežnej ambulancii.

Kvôli závažnosti sa vykonáva celý rad diagnostických postupov. K najčastejším patria:

 

Fyzikálne vyšetrenie

Lekár vykoná dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa hodnotenie sily svalov, rozsahu pohybu a prítomnosti svalových kontrakcií. Rozhodujúci je aj postoj a štýl chôdze (pre mnoho dystrofií je typický kolísavý pohyb).

 

Laboratórne testy

Vyšetrenie hladiny kreatín-kinásy (CK) v krvi môže byť užitočné na potvrdenie poškodenia svalov. Hladina CK je považovaná za najcitlivejší laboratórny indikátor svalového poškodenia a teda býva u dystrofií jej hladina zvýšená. Nie je to však špecifický indikátor, zvýšená hladina sa totiž vyskytuje aj pri mnohých iných stavoch – tehotenstve, nádorových ochoreniach, závislosť na alkohole či iných drogách alebo je ovplyvnená užívanými liekmi.

Ďalej sa odporúča vykonať vyšetrenie pečeňových enzýmov, pretože svalové dystrofie sú často spojené s eleváciou transamináz (ALT a AST), čo býva mylne považované za poruchu pečene. Ďalšou možnosťou sú genetické testy, ktoré odhalia presný typ poruchy a na 100% potvrdia jej výskyt. Vo väčšine prípadov sú najdôležitejšie pre diagnózu svalovej dystrofie. Výnimkou sú mutácie, pri ktorých zatiaľ nie je známy genetický podklad.

 

Elektromyografia (EMG)

EMG je neurofyziologický test, ktorý meria elektrickú aktivitu svalov počas kontrakcie a relaxácie. Tento test umožňuje lekárom posúdiť, či nervy a svaly správne komunikujú, zásadnú úlohu má ihlová EMG. Vďaka tejto metóde je možné odlíšiť svalové dystrofie od neurogénnych lézií (napr. spinálna svalová atrofia, motorická neuropatia), porúch nervosvalového prenosu (napr. myastenia gravis) a zistiť distribúciu lézie, jej aktivitu a stupeň postihnutia svalu.

 

Svalová biopsia

Svalová biopsia je invazívna procedúra, ktorá zahŕňa odobratie malej vzorky svalového tkaniva pre ďalšiu laboratórnu analýzu. Tento test môže poskytnúť detailné informácie o štruktúre a stave svalov a pomôcť pri určení typu svalovej dystrofie. Úloha svalovej biopsie sa však v diagnostike zmenila, toto nákladné a invazívne vyšetrenie prestalo byť metódou prvej voľby. Býva indikovaná vo veľmi zriedkavých prípadoch, napr. keď nie je možné vykonať molekulárne genetické vyšetrenie.

 

Zobrazovacie metódy (napr. MRI)

MRI (Magnetická rezonancia) môže byť použitá na vizualizáciu svalového tkaniva a posúdenie rozsahu a závažnosti postihnutia svalov. Tento neinvazívny zobrazovací test sa používa napríklad pri sledovaní vývoja ochorenia.

Liečba svalovej dystrofie zatiaľ neexistuje v pravom zmysle slova, ale existujú metódy a terapie, ktoré môžu pacientom pomôcť zlepšiť kvalitu života a spomaliť progresiu ochorenia. Nasadzuje sa teda najmä takzvaná symptomatická liečba. Fyzikálna terapia a rehabilitácia zohrávajú zásadnú úlohu v udržiavaní pohyblivosti a sily svalov. Tento druh terapie sa zameriava na posilňovanie svalov a zlepšenie ich flexibility. To pomáha pacientom zvládať každodenné aktivity. Praktické tiež môžu byť ortézy alebo chodidlá. Vo vážnejších prípadoch je dôležitou pomôckou už invalidný vozík.

Tiež existujú lieky, ktoré môžu pomôcť spomaliť progresiu určitých foriem svalovej dystrofie. Napríklad pri Duchennovej svalovej dystrofii bol schválený liek eteplirsen, ktorý cieli na špecifickú genetickú mutáciu spojenú s touto chorobou.

Vo výnimočných prípadoch možno zvažovať ako možnosť liečby svalovej dystrofie aj chirurgický zákrok. Ten môže zahŕňať operácie na zlepšenie mobility, najmä ak dôjde k obmedzujúcemu postihnutiu šľachy alebo deformity kĺbov či kostí.

Život so svalovou dystrofiou je náročný pre samotného človeka aj jeho okolie, na ktorého starostlivosti býva niekedy dotyčný do určitej miery alebo aj úplne závislý. Dôležité je začať terapiu včas, vykonávať ju pravidelne a tiež sa informovať o chorobe a všetkých možnostiach liečby na zmiernenie a spomalenie príznakov.‌

Jednotlivé typy sa od seba odlišujú svojou genetickou podstatou a taktiež závažnosťou. Pre všetky však platí, že svalové dystrofie sú trvalým postihnutím a nemožno ich liečiť a obvykle ani ich výskyt predpokladať. Kvalitu života a postup zhoršovania výrazne zlepšuje lekárska starostlivosť a predovšetkým pravidelná terapia, ktorá pomáha uvoľňovať a rozcvičovať ochabujúce svaly. Rizikom pri mnohých svalových dystrofiách však zostáva zasiahnutie dýchacej a svalovej sústavy.

 

Tento článok je určený len na vzdelávacie účely a nenahrádza odbornú lekársku radu. Pre konkrétne odporúčania sa vždy poraďte s kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.

www.amd-mda.cz/

http://www.wi­kiskripta.eu/w/Duchen­nova_muskul%C3%A1rn%­C3%AD_dystrofie

http://www.ne­uromuskularni-sekce.cz/res/fi­le/informacni-letak–o-myotonicke-dystrofii.pdf

nyulangone.or­g/conditions/mus­cular-dystrophy/types

my.clevelandcli­nic.org/health/di­seases/14128-muscular-dystrophy

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/05.pdf

https://www.pa­rentproject.cz/

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/04.pdf

https://www.so­len.cz/pdfs/ne­u/2019/03/03.pdf

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2005/06/04.pdf

https://www.in­ternimedicina­.cz/pdfs/int/2012/09/07­.pdf

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/06.pdf

https://www.ne­uromuskularni-sekce.cz/res/fi­le/dmd_fg2010_czprin­t.pdf